談設備掛卡作業管制
海明飛
核安處
核能電廠系統設備設計錯綜複雜，不管是運轉或維護，都是一項高難度之管理工作，任何細節問題皆必須經過詳實的規畫，凡事馬虎不得。在設備檢修作業上，若沒有建立一套健全的掛卡管理制度，相信大家在執行作業上，必會遭遇諸多困難，設備檢修作業要如何能順利進行以及會發生怎樣的意外事件，誰也無法預料。設備檢修掛卡作業，不僅在核能電廠必須以嚴謹的辦法加以管制，其他任何工廠之設備維護作業，都會有一套管制辦法，否則後果不堪設想，意外事件必定會有所聞。
為建立完整及安全的設備檢修隔離掛卡作業，禁止操作卡（紅卡）的權威性是不可有任何鬆動。核能從業人員對禁止操作卡（紅卡）的權威性，要有最高的尊重，任何人都不能為了一時之便，或認為掛有禁止操作卡（紅卡）之設備並不是很重要，而對禁止操作卡（紅卡）的權威性有絲毫之放鬆，更應盡量避免在有時間壓力下倉促作業，因為人總是容易忙中有錯的，以往的經驗告訴我們，掛卡錯誤所造成的後果，任何人都是難以承擔。
本文因個人執行核三廠二號機 EOC-16 大修掛卡作業時，發現一些有關掛卡管制作業之問題，利用此機會提出來與大家共同勉勵，期能避免相同問題再發生，共同防範因掛卡作業不慎所造成之意外事件。以下是本文所說明之兩案例。
- 輔助飼水泵AL-P017於大修作業執行中，維護人員在泵浦上蓋拆卸時，上蓋上方逸氣管路及管閥仍掛有兩張禁止操作卡（紅卡），但維護人員在值班人員未先將禁止操作卡（紅卡）完成拆卡前，即逕行將掛有紅卡之設備拆除。經查核發現及時通知值班人員處理，將紅卡暫時予以銷卡，才完成正常銷卡程序。
- 維護課於大修期間依 DCR 作業程序，將聯胺加藥系統之加藥泵 AQ-P098 相關操作設備，從汽機廠房內西側 100 呎移至廠房外，但在拆除設備過程，維護人員在值班未完成銷卡前，逕行將禁止操作卡（紅卡）拆下置放於一旁，值班人員在未被告知之情況下至現場準備執行銷卡作業時卻找不到正卡。經執行現場查核時發現併告知值班人員，一起到現場將該禁止操作卡（紅卡）拆除，並辦理完成銷卡程序。
上述兩件案例雖然均未釀成任何事件，但從尊重紅卡權威而言，顯見維護人員對於紅卡權威的認知與尊重較為薄弱仍有待加強，管理人員平時即應重視此問題，利用機會加以訓練導正觀念。
以從事核能電廠維護作業而言，大家都知道在設備掛卡管制作業時，若涉及電氣或具有放射性系統設備之隔離作業時，執行人員在作業上稍有不慎，可能造成之後果非常嚴重。各位在執行設備隔離作業時，絕對要特別小心，凡是涉及設備操作者，均應對系統設備熟悉，並須持有機警及質疑的態度，不得便宜行事。檢修作業須依程序書規定完成掛卡隔離工作，並將邊界之外來操作動力切斷，邊界閥若有異常不可任意操作測試，務必事先研討擬定操作及掛卡程序，方能執行作業。
設備掛卡作業要做得好，是每一位工作同仁的共同責任，尤其是運轉值班同仁更需承擔較大的責任，對任何有關掛卡作業均疏忽不得。執行掛卡作業時，設備名稱必須核對清楚，開關位置必須操作確實，工作交待及回報要明確，遇有問題必須查證確認清楚，才可操作設備。紅卡掛錯位置亦是經常容易犯的錯誤，所以在掛卡作業之管理，執行雙重確認即是一項非常重要之事，當然需要執行雙重確認之掛卡工作，必須視設備之重要性而有所選擇，否則在大修期間掛卡作業之繁雜，值班人員就無法分擔工作，反而對工作會造成負面的影響。
各級主管對屬下之工作安排，在時間上要妥善規劃，儘量不要給予時間或工作進度的壓力，工作人員只要不浪費時間即可。大家必須要有共同的認知，現場狀況與預期不同時，要能感受到差異的問題，及時研討對策加以解決，再將經驗累積傳承分享。
95.07.26 核一廠一號機因廢料人員誤操作掛有禁止操作卡（紅卡）之設備，以致發生廢樹脂漏出至室內地面事件，本事件經檢討後，並提出下列檢討重點，作為經驗回饋項目，在此特別將此重點重申，以達真正經驗回饋之目的：
- 禁止操作卡（紅卡）的權威性是不容任何鬆動或挑戰。
- 隔離作業未確實完成前不得交出副卡。
- 工作交待及回報要明確。
- 避免在有時間壓力下倉促作業。
- 差異管理要落實。
- 掛有紅卡之設備絕對禁止操作。
為落實核能安全文化，各單位要加強宣導核安之重要性，使核能安全觀念能深值於每位同仁。同仁要認知紅卡的絕對權威依程序執行，不可省略任何操作步驟，懸掛禁止操作卡之設備在撤卡前，嚴禁任何人操作，以確保工作人員及設備之安全。
海明飛 (民96)，談設備掛卡作業管制，臺電核能月刊第 289 期，頁43-44。
以下為實物之照片，非上述文章之內容：
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